В каких случаях и как удаляют меланому?
Чем руководствуется врач-онколог при выборе тактики лечения пациента?
Как и врач любой специальности, врач-онколог руководствуется интересами здоровья пациента и здравым смыслом. Для облегчения принятия решения в типовых клинических ситуациях онколог использует клинические рекомендации1 – свод современных представлений о том, как наилучшим образом добиться максимальной пользы для пациента в наиболее частых ситуациях.
Рекомендации основаны на данных доказательной медицины, т.е. результатах хорошо спланированных научных исследований и призваны отсечь от применения технологии, которые не имеют достаточно доказательств их эффективности и безопасности.
Всякий раз, когда хирургическое вмешательство возможно и оно не нанесет тяжелой хирургической травмы (не станет калечащим), оно может быть предложено пациенту с меланомой кожи.
Согласно клиническим рекомендациям хирургическое вмешательство рассматривается как основной метод лечения пациентов с меланомой кожи до III стадии включительно1-2.
-
На ранних (0-II) стадиях меланомы кожи основной метод лечения — хирургическое иссечение пораженного участка кожи с захватом здоровых тканей 1-2. При этом уже со II стадии хирургическое лечение может быть дополнено одним из вариантов послеоперационного лекарственного лечения1,10.
-
При III стадии (метастазы в ближайших к меланоме лимфоузлах) хирургическое лечение дополняется одним из вариантов послеоперационного лекарственного лечения 1-2 и/ или лучевой терапией 1-2,10
-
При IV стадии меланомы (при наличии отдаленных метастазов меланомы за пределами кожи) главным методом лечения является лекарственная противоопухолевая терапия, которая дополняется хирургическим вмешательством и радиотерапией только в некоторых случаях 1-3.
Часто отличить меланому и атипический невус непросто, поэтому задача первого этапа – уточнение диагноза, которое возможно только после проведения гистологического исследования.
Чтобы оно было максимально точным, образование потребуется удалить целиком с небольшим участком здоровой кожи. Такой подход называется эксцизионной биопсией. При подтверждении диагноза «меланома» в лаборатории во многих случаях потребуется повторная операция – удаление уже сформированного послеоперационного рубца с большим захватом с виду здоровой кожи. Зачем это делают? Считается, что при некотором виде меланомы невидимые невооруженным взглядом опухолевые клетки могут находиться в непосредственной близости от первичной опухоли – сателлитные метастазы. Такой подход позволяет механически их удалить.
Если же изначально диагноз «меланома» не вызывает сомнения, врач может сразу сделать такой отступ, чтобы точно удалить все опухолевые клетки и в последующем не оперировать повторно1,4-6. Однако в этом случае желательно предусмотреть одномоментное проведение процедуры БСЛУ.
В случае, если полное удаление опухоли является затруднительным или нанесет серьезную травму (например, подозрение на подногтевую меланому или крупное пигментное пятно на лице) и/или на основании осмотра диагноз неоднозначен, возможно проведение инцизионной биопсии — удаления фрагмента образования для проведения гистологического исследования и постановки точного диагноза. Если в результате гистологического исследования подтверждается диагноз меланома, врач принимает решение о том, нужно ли удалять всю опухоль, и если нужно, то как именно и с каким отступом1-2,7.
Если по результатам гистологического исследования по краям удаленного фрагмента ткани (так называемые края резекции) обнаруживаются клетки меланомы, возможно проведение повторной операции с удалением большего фрагмента кожи — реэксцизия. Это необходимо для того, чтобы уменьшить риск повторного возникновения меланомы или ее метастазов 1.
Если после проведения гистологического исследования подтвердился диагноз меланома кожи, по показаниям могут также проводиться биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) и лимфодиссекция1-2.
Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) — это диагностическая операция, цель которой — обнаружить, распространилась ли меланома в лимфатические узлы или нет. Эта информация нужна для постановки корректной стадии заболевания и выбора оптимального подхода к лечению.
Проводится БСЛУ в случае, если толщина опухоли по Бреслоу больше 0,8 мм (эта информация содержится в гистологическом заключении) и если другие методы анализа (УЗИ, ПЭТ-КТ) не показали поражение лимфоузлов 1-2,8.
Лимфодиссекция — хирургическое удаление всех (и пораженных, и не пораженных метастазами) регионарных лимфатических узлов вместе с окружающей их жировой клетчаткой. Она проводится при обнаружении метастазов в сигнальном лимфоузле или других явно пораженных регионарных лимфатических узлах.
Однако при обнаружении микрометастазов в сигнальных лимфатических узлах лимфодесекция производится не всегда. Данный вопрос всегда обсуждается с врачом. Вместо полного удаления всех регионарных лимфоузлов в ряде случаев возможно проведение тщательного контроля их состояния с помощью УЗИ экспертного класса1,9.
Согласно как российским, так и зарубежным рекомендациям НЕ СЛЕДУЕТ с профилактической целью удалять регионарные лимфатические узлы у пациентов без признаков их поражения 1-2,10.
Хирургическое лечение меланомы 0-III стадии не проводится в нескольких случаях:
риск от проведения операции превышает риски от злокачественной опухоли (например, при тяжелых сопутствующих заболеваниях)
большой объем хирургического вмешательства (например, когда опухоль распространилась на большой участок кожи и/или мягких тканей) 1,4-6
Наличие даже одного отдаленного метастаза свидетельствует о том, что опухоль распространилась на весь организм. Хирургическое удаление отдаленных метастазов не проводится, потому что оно не приводит к излечению и сопряжено с риском для пациента. В таких ситуациях, как и в случаях с чрезмерным местным распространением опухоли, основным лечением является лекарственная терапия.
Однако в ряде случаев возможно проведение хирургического лечения при метастатическом распространении опухоли 3,10;
- имеются единичные метастазы;
- они все расположены в пределах одного или двух органов;
- они возникли спустя продолжительное время после радикального удаления меланомы;
- их все можно относительно безопасно удалить;
- они вызывают симптомы или имеют непосредственную угрозу для жизни (например, крупный метастаз в головном мозге или кровоточащий метастаз в кишечнике и т.д.).
Удалить «относительно безопасно» значит сохранить достаточный для функционирования объем здорового органа после операции. Также следует помнить, что в ряде случаев альтернативой хирургическому удалению может стать стереотаксическая радиохирургия – современный способ лучевой терапии, который, как правило, сопряжен с меньшими рисками в сравнении с операцией. После радикального (полного) удаления всех метастазов проводят адъювантную (послеоперационную) терапию. Решения о проведении подобных операций принимаются консилиумом врачей1,3.
