В каких случаях и как удаляют меланому?
Чем руководствуется врач-онколог при выборе тактики лечения пациента?
Выбирая вариант лечения пациента, врач обязан следовать утвержденным Министерством здравоохранения стандартам оказания помощи и клиническим рекомендациям 1. В них входят только те подходы и методы, которые показали соответствующий уровень эффективности и благоприятный профиль безопасности.
Согласно клиническим рекомендациям хирургическое вмешательство рассматривается как основной метод лечения пациентов с меланомой кожи до III стадии включительно1-2.
-
На ранних (0-II) стадиях меланомы кожи основной метод лечения — хирургическое иссечение пораженного участка кожи с захватом здоровых тканей 1-2.
-
При III стадии (метастазы в ближайших к меланоме лимфоузлах) хирургическое лечение дополняется одним из вариантов послеоперационного лекарственного лечения 1-2.
-
При IV стадии меланомы (при наличии отдаленных метастазов меланомы за пределами кожи) главным методом лечения является лекарственная противоопухолевая терапия, которая дополняется хирургическим вмешательством только в индивидуальных случаях 1-3.
При осмотре врач проводит оценку технической возможности удаления всего объема новообразования. В зависимости от результата возможно несколько вариантов.
Хирург может провести полное удаление образования с дальнейшим гистологическим исследованием операционного материала. Такой подход называется эксцизионной биопсией. При этом, если изначально диагноз меланома не вызывает сомнения, врач может сразу сделать такой отступ, чтобы точно удалить все опухолевые клетки и в последующем не оперировать повторно1,4-6.
В случае если полное удаление опухоли является затруднительным и/или на основании осмотра диагноз неоднозначен, возможно проведение инцизионной биопсии — удаления фрагмента образования для проведения гистологического исследования и постановки точного диагноза. Если в результате гистологического исследования подтверждается диагноз меланома, врач принимает решение о том, нужно ли удалять всю опухоль, и если нужно, то как именно и с каким отступом1-2,7.
Если по результатам гистологического исследования по краям удаленного фрагмента ткани (так называемые края резекции) обнаруживаются клетки меланомы, возможно проведение повторной операции с удалением большего фрагмента кожи — реэксцизия. Это необходимо для того, чтобы уменьшить риск повторного возникновения меланомы или ее метастазов 1.
При осмотре врач проводит оценку технической возможности удаления всего объема новообразования. В зависимости от результата возможно несколько вариантов.
Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) — это диагностическая процедура, цель которой — обнаружить, распространилась ли меланома в лимфатические узлы или нет. Эта информация нужна для постановки корректной стадии заболевания и выбора оптимального подхода к лечению.
Проводится БСЛУ в случае, если толщина опухоли по Бреслоу больше 0,8 мм (эта информация содержится в гистологическом заключении) и если другие методы анализа (УЗИ, ПЭТ-КТ) не показали поражение лимфоузлов 1-2,8.
Лимфодиссекция — хирургическое удаление всех (и пораженных, и не пораженных метастазами) регионарных лимфатических узлов вместе с окружающей их жировой клетчаткой. Она проводится при обнаружении метастазов в сигнальном лимфоузле или других явно пораженных регионарных лимфатических узлах.
Однако при обнаружении микрометастазов в сигнальных лимфатических узлах лимфодесекция производится не всегда. Данный вопрос всегда обсуждается с врачом. Вместо полного удаления всех регионарных лимфоузлов в ряде случаев возможно проведение тщательного контроля их состояния с помощью УЗИ экспертного класса1,9.
Согласно как российским, так и зарубежным рекомендациям НЕ СЛЕДУЕТ с профилактической целью удалять регионарные лимфатические узлы у пациентов без признаков их поражения 1-2,10.
Хирургическое лечение меланомы 0-III стадии не проводится в нескольких случаях:
риск от проведения операции превышает риски от злокачественной опухоли (например, при тяжелых сопутствующих заболеваниях)
большой объем хирургического вмешательства (например, когда опухоль распространилась на большой участок кожи и/или мягких тканей) 1,4-6
Наличие даже одного отдаленного метастаза свидетельствует о том, что опухоль распространилась на весь организм. Хирургическое удаление отдаленных метастазов не проводится, потому что оно не приводит к излечению и сопряжено с риском для пациента. В таких ситуациях, как и в случаях с чрезмерным местным распространением опухоли, основным лечением является лекарственная терапия.
Однако в ряде случаев возможно проведение хирургического лечения при метастатическом распространении опухоли 3,10;
- имеются единичные метастазы;
- они все расположены в пределах одного или двух органов;
- они возникли спустя продолжительное время после радикального удаления меланомы;
- их все можно относительно безопасно удалить.
Удалить «относительно безопасно» значит сохранить достаточный для функционирования объем здорового органа после операции. После радикального (полного) удаления всех метастазов проводят адъювантную (послеоперационную) терапию. Решения о проведении подобных операций принимаются консилиумом врачей1,3.
