Какие виды лекарственной терапии доступны при лечении меланомы кожи?
Если после гистологического исследования был окончательно подтвержден диагноз меланома, дальнейшая тактика лекарственного лечения пациента зависит от ряда факторов, ключевыми из которых являются1-2:
-
стадия заболевания (каков размер опухоли и как далеко она распространилась),
-
молекулярно-генетические особенности опухоли,
-
общее состояние здоровья пациента.
Лекарственная терапия меланомы кожи, как правило, назначается в следующих случаях 1-3:
пациентам с IIB-III стадией меланомы кожи после выполнения полного хирургического удаления опухоли и ее метастазов для профилактики возврата болезни — это так называемая адъювантная терапия,
пациентам с IV стадией меланомы кожи после полного удаления всех отдаленных метастазов для профилактики возврата болезни — это также называют адъювантной терапией,
пациентам с нерезектабельной IIIС/D–IV стадией с целью продления жизни и уменьшения проявлений болезни.
Cуществуют три вида лекарственной терапии меланомы кожи 4-6:
таргетная терапия
иммунотерапия
химиотерапия
Врач принимает решение о назначении того или иного вида лекарственной терапии на основании наличия/отсутствия определенных генетических нарушений, общего состояния пациента, прогноза заболевания и вида предшествующей терапии.
Таргетная терапия — вид лекарственного лечения, нацеленный на конкретные молекулярные мишени в опухолевых клетках 4,5. Чтобы выявить эти «мишени», проводят молекулярно-генетические исследования.
В случае меланомы наиболее распространенной мишенью является белок BRAF с мутацией в определенном месте — в позиции V600. Эта мутация встречается у 50-60% пациентов с меланомой кожи 7. Таргетная терапия в этом случае воздействует непосредственно на мутированный белок BRAF, подавляя его активность, а также на другой белок, протеинкиназу MEK, блокировка которого может частично скомпенсировать неправильную активность белка BRAF.
Таргетные препараты для лечения меланомы выпускаются в таблетированной форме, поэтому пациенты могут их принимать в домашних условиях. Принимать таргетную терапию ингибиторами протеинкиназ BRAF и MEK необходимо ежедневно в течение длительного времени. Чтобы понять, как переносится терапия, и оценить, поддается ли опухоль лечению, врач периодически будет рекомендовать ряд обследований3.
Помимо доказанной в клинических исследованиях эффективности таргетной терапии, она также обладает определенным спектром нежелательных явлений: от временного повышения температуры тела до кожной сыпи 8. Как правило, побочные эффекты таргетной терапии развиваются в первый месяц лечения и могут хорошо контролироваться при правильном подходе 8.
Таргетная терапия комбинацией ингибиторов протеинкиназ BRAF и MEK может быть назначена ТОЛЬКО при наличии мутации V600 в гене BRAF. Данный вид терапии может быть назначен в адъювантном (послеоперационном) режиме при меланоме кожи III стадии, в качестве терапии 1-й линии при меланоме кожи IV стадии, а также при прогрессировании на других, предшествующих линиях терапии 1.
Наличие или отсутствие мутации в гене BRAF определяется с помощью молекулярно-генетического тестирования1.
Иммунотерапия — вид лекарственного лечения, направленный на активацию иммунной системы пациента для борьбы с опухолью 1,4-6. Ранее в качестве иммунотерапии широко применялись подкожные и внутримышечные формы введения особых веществ — интерферонов. Применение новых видов иммунотерапии значительно улучшило результаты лечения пациентов с меланомой по сравнению с применением интерферонов.
Адъювантная (послеоперационная) терапия интерфероном имеет преимущества только у пациентов с изъязвленной первичной меланомой кожи IIB, IIC и III стадии. Назначение интерферона в адъювантном режиме у пациентов с неизъязвленной первичной опухолью не рекомендуется1.
Современные иммуноонкологические препараты — ингибиторы контрольных точек — предназначены для внутривенного введения, которое можно осуществлять в амбулаторных условиях. Оно длится от одного до нескольких часов и повторяется через регулярные промежутки времени (один раз в 2-6 недель в зависимости от препарата)3.
Как и таргетная терапия, иммунотерапия обладает доказанным уровнем эффективности при лечении меланомы кожи. Вместе с этим для нее характерны определенные особенности переносимости лечения9. Характерной особенностью этого класса терапии являются аутоиммунные нежелательные явления (например, аутоиммунные дерматит, тиреоидит, артралгия и др.), которые связаны с механизмом действия иммунотерапии и которые могут становиться хроническими, т. е. оставаться с пациентом даже после окончания лечения 10.
Иммунотерапия может быть назначена как при наличии молекулярно-генетических нарушений, так и при их отсутствии, в адъювантом режиме при меланоме кожи III стадии, в качестве терапии 1-й линии при меланоме кожи IV стадии, а также при прогрессировании на других, предшествующих линиях терапии 1.
Химиотерапия — это вид лекарственного лечения, в котором используются химические вещества, обладающие цитотоксическим (т. е. убивающим клетки) эффектом 1-2,5.
Химиотерапевтические препараты для лечения меланомы вводятся внутривенно капельно. Химиотерапия назначается циклами (курсами): за периодом лечения следует период восстановления, затем снова наступает период лечения и так далее. С появлением современных таргетных и иммуноонкологических препаратов химиотерапия при меланоме кожи утрачивает свою значимость из-за меньшего уровня эффективности и большей токсичности 3.
Побочные эффекты химиотерапии зависят от конкретного препарата и используемой дозы, они могут включать нарушения со стороны показателей крови, повышенный риск инфекционных заболеваний, утомляемость, тошноту и рвоту, потерю аппетита, диарею, некоторые повреждения нервов, вызывающие изменения чувствительности (нейропатия), выпадение волос и другие. Эти побочные эффекты обычно проходят после завершения лечения 3.
Как правило, к химиотерапии прибегают только при метастатической меланоме кожи и только в том случае, когда все другие виды лечения были использованы и/или не показали желаемого эффекта. Для адъювантного лечения меланомы использовать химиотерапию не рекомендуется1.
Пациенту важно обсудить все варианты лечения меланомы кожи, а также их возможные побочные эффекты с лечащим врачом, чтобы осознанно принять решение, какое из них наилучшим образом будет соответствовать его потребностям. Вот некоторые важные вещи, которые следует учитывать при выборе лекарственной терапии:
-
возраст и общее состояние здоровья пациента,
-
определенные генетические особенности опухоли,
-
стадия (распространенность) заболевания,
-
вероятность того, что лечение будет иметь положительный эффект,
-
возможные побочные эффекты от лечения.
Часто бывает хорошей идеей обратиться за вторым мнением к еще одному специалисту. Второе мнение может дать больше информации и помочь пациенту почувствовать себя более уверенно в отношении выбранного плана лечения.
