Как определяется стадия меланомы, или что такое TNM классификация?
При диагностике меланомы кожи и выработке тактики лечения врач обязательно определяет стадию заболевания1.
Для характеристики стадии заболевания могут использоваться разные классификации. В онкологии одна из наиболее распространенных – классификация TNM2.
Эта классификация включает в себя три главных параметра:
от лат. tumor
— опухоль
Описывает распространение первичной опухоли вглубь кожного покрова
от лат. nоdus
— лимфатический узел
Описывает распространение опухоли на ближайшие к опухоли лимфатические узлы
от лат. metastasis
— метастаз
Описывает распространение опухоли в другие органы (появление метастазов)
Для указания распространенности опухолевого процесса по каждому показателю (первичная опухоль, лимфатические узлы, отдаленные метастазы) используются индексы (цифры и буквы), соответствующие каждому из трех параметров2, например: T2bN1M0.
Давайте разберемся подробнее, что означает каждый параметр и какие у него могут быть варианты.
Параметр T описывает первичную опухоль.
При меланоме кожи важен не размер самой опухоли, а ее толщина. Индекс при параметре Т указывает на толщину опухоли и наличие или отсутствие изъязвления. Параметр Т можно определить только после проведения биопсии опухоли.
Параметру T может быть присвоена буква или цифра2:
- TX – толщина первичной опухоли не может быть определена
- T0 – нет признаков первичной опухоли (например, не выявлен первичный очаг или полное исчезновение меланомы)
- Tis – опухолевые клетки обнаружены только в пределах самого верхнего слоя кожи, не прорастая в более глубокие слои
- Т1 – толщина опухоли менее 1 мм (примерная толщина банковской карты)
- Т2 – толщина опухоли более 1 и до 2 мм
- Т3 – толщина опухоли более 2 и до 4 мм
- Т4 – толщина опухоли более 4 мм
Маленькая буква a или b рядом с цифрой означает отсутствие или наличие изъязвления опухоли соответственно (однако есть исключение: при толщине опухоли 0,8-1,0 мм параметр T будет прописываться как T1b независимо от наличия/отсутствия изъязвления).
Параметр N описывает распространение опухоли в пределах регионарных лимфатических узлов.
Распространение меланомы на лимфатические узлы можно определить при помощи инструментальных обследований (УЗИ, КТ, др.) и/или биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ). Подробнее о диагностике лимфатических узлов можно прочитать в статье «Как подтверждается диагноз меланомы кожи».
Параметру N может быть присвоена буква или цифра2:
- NX – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены (например, биопсия сторожевого лимфоузла не выполнялась или регионарные лимфоузлы ранее удалены по другой причине)
- N0 – нет метастазов в границах регионарных лимфоузлов
- N1 – один регионарный лимфатический узел с метастазами ИЛИ метастазы, обнаруженные не дальше от первичной опухоли, чем расположены регионарные лимфатические узлы
- N2 – два или три метастатически пораженных регионарных лимфатических узла ИЛИ один метастатически пораженный регионарный лимфатический узел в сочетании с метастазами , обнаруженными не дальше от первичной опухоли, чем расположены регионарные лимфатические узлы
- N3 – четыре и более метастатически пораженных регионарных лимфатических узла ИЛИ два и более метастатически пораженных регионарных лимфатических узла в сочетании с метастазами, обнаруженными не дальше от первичной опухоли, чем расположены регионарные лимфатические узлы
Маленькие буквы a, b или с рядом с цифрой дополнительно обозначают «характер» распространения опухолевых клеток:
- a – микрометастазы в регионарных лимфатических узлах – определяются только при проведении биопсии сторожевых лимфатических узлов, но не видны при УЗИ, КТ и т.п.;
- b – макрометастазы в регионарных лимфатических узлах – определяются при проведении осмотра врачом или при УЗИ, КТ и т.п.;
- с – метастазы, обнаруженные не дальше от первичной опухоли, чем расположены регионарные лимфатические узлы – определяются при проведении осмотра врачом или при УЗИ, КТ и т.п.
Параметр M описывает распространение опухоли по организму дальше регионарных лимфатических узлов (отдаленные метастазы).
Если злокачественные клетки меланомы через кровеносные или лимфатические сосуды распространяются из самой опухоли на другие органы дальше регионарных лимфатических узлов, речь идет об отдаленных метастазах.
Параметру M может быть присвоена буква или цифра2:
- М0 – нет признаков отдаленных метастазов
- М1a – отдаленные метастазы определяются в коже, мягких тканях (включая мышечную) и/или отдаленных от основной опухоли лимфатических узлах
- M1b – определяются отдаленные метастазы в легкие, но не определяются в другие органы
- M1c – определяются отдаленные метастазы во внутренние органы, за исключением головного мозга
- M1d – определяются отдаленные метастазы в головной мозг
На основании результатов назначенных обследований (биопсия, УЗИ, КТ или другие обследования, если необходимо) врач классифицирует опухоль по показателям T, N, M, как это было описано выше. Каждой возможной комбинации кода TNM соответствует определенная стадия заболевания. Стадия заболевания обозначается в документах римскими цифрами и буквами, например IA, IIB и так далее. Начальными стадиями считаются стадии 0, IA, IB. Максимальная стадия распространения болезни — четвертая (IV).
Зная параметры опухоли по TNM, можно легко определить стадию заболевания, используя таблицу ниже. Для этого нужно найти строку, в которой значения T, N и M соответствуют значениям кода TNM пациента. Стадия заболевания будет указана в последней ячейке этой строки.
Таблица. 1 Соответствие кода TNM и стадии заболевания2
От стадии меланомы будут зависеть варианты лечения и прогноз заболевания. Подробнее об этом можно прочитать в статьях «Какие виды лекарственной терапии доступны при лечении меланомы?», «В каких случаях и как удаляют меланому» и «Как лечат разные стадии меланомы».
Чтобы лучше понять, как расшифровать стадию меланомы по классификации TNM, давайте рассмотрим несколько гипотетических случаев (имена героев вымышлены).
Марина, 34 года. Три года назад обратилась к врачу-дерматологу с жалобами на беспокоящую родинку на предплечье (в последнее время родинка увеличилась в размере и изменила цвет). По результатам дерматоскопии врач заподозрил меланому кожи, направил Марину к онкологу и назначил дополнительные обследования: биопсию родинки, УЗИ лимфатических узлов. По результатам биопсии диагноз меланомы кожи был подтвержден. По результатам дополнительных обследований (УЗИ и КТ) метастазы не выявлены. Врач направил Марину на хирургическое иссечение опухоли с биопсией сторожевых лимфоузлов. При проведении биопсии сторожевых лимфоузлов опухолевые клетки не были обнаружены. Была установлена стадия заболевания T2bN0M0.
Что Марина может узнать о своем заболевании из этой стадии?
- Т2b – толщина опухоли от 1 до 2 мм, имеется изъязвление
- N0 – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов
- M0 – нет признаков отдаленных метастазов
Стадия T2bN0M0 соответствует стадии заболевания IIA.
Согласно клиническим рекомендациям, при данной стадии меланомы дальнейшее лечение после хирургического удаления меланомы не требуется. После операции Марина в течение 3 лет находится на диспансерном наблюдении и регулярно проходит все назначенные врачом обследования, поскольку даже после успешного удаления меланомы существует риск рецидива заболевания1.
Есть вопросы по случаю Марины? Давайте разберемся.
| Вопрос |
Ответ
|
| Почему врач назначил Марине такое лечение? |
Возможные варианты лечения зависят от стадии меланомы.
|
| Почему врач назначил Марине биопсию сторожевых лимфоузлов? |
Чем толще меланома кожи, тем более вероятно, что меланома начала распространяться по организму и могла поразить лимфатические узлы. При толщине меланомы от 1 до 2 мм (критерий T2) вероятность появления метастазов в лимфатических узлах довольно высокая. Согласно клиническим рекомендациям в этом случае пациента направляют на биопсию сторожевых лимфоузлов.
|
|
Что было бы, если бы при биопсии сторожевых узлов у Марины обнаружили опухолевые клетки? |
Врач установил бы более высокую стадию заболевания (IIIC), направил на анализ на BRAF мутацию и назначил адъювантную терапию. При биопсии сторожевых лимфоузлов в них нередко обнаруживаются опухолевые клетки, которые не были выявлены при других обследованиях (УЗИ, КТ). Дело в том, что с помощью КТ и УЗИ можно обнаружить только большие скопления опухолевых клеток, а при биопсии ткани лимфатического узла изучают под микроскопом, и при этом можно обнаружить опухолевые клетки, даже если их пока очень мало. Если в лимфоузлах обнаружились опухолевые клетки, то это значит, что опухоль уже распространилась на близлежащие лимфоузлы, и стадия заболевания в данном случае уже не вторая, а третья.
|
| Почему Марина после успешного удаления меланомы должна наблюдаться у врача и проходить обследования? | Даже после успешного удаления меланомы существует риск рецидива заболевания. Чтобы вовремя обнаружить рецидив меланомы, необходимо регулярно проходить назначенные врачом обследования. |
Николай, 56 лет. Год назад обратился к врачу с жалобами на значительно увеличившуюся в размерах родинку.
В результате проведенных обследований (осмотр врача, дерматоскопия и биопсия родинки, УЗИ, КТ, биопсия сторожевых лимфоузлов) был установлен диагноз меланомы кожи стадии T2aN1aM0.
Что Николай может узнать о своем заболевании из этой стадии?
- Т2a – толщина опухоли от 1 до 2 мм, без изъязвления
- N1a – один пораженный регионарный лимфоузел с микрометастазами (были определены только после проведения биопсии сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ))
- M0 – нет признаков отдаленных метастазов
Стадия T2аN1аM0 соответствует стадии заболевания IIIA.
Меланома Николая была резектабельна. Согласно клиническим рекомендациям, врач направил Николая на хирургическое удаление первичного очага и метастатически пораженного лимфатического узла. Удаленная опухоль была протестирована на наличие BRAF мутации, меланома оказалась BRAF-положительной. Это позволило врачу назначить Николаю после хирургического удаления меланомы годовой курс адъювантной таргетной терапии.
Есть вопросы по случаю Николая? Давайте разберемся.
| Вопрос |
Ответ
|
| Почему врач назначил Николаю такое лечение? |
Возможные варианты лечения зависят от стадии меланомы.
|
| Что означает, что меланома Николая была резектабельна? |
Это означает, что и сам основной очаг меланомы, и пораженный опухолевыми клетками лимфоузел могли быть полностью удалены хирургически.
|
| Меланома бывает нерезектабельной? |
Иногда опухоль так распространяется по организму, что ее саму или ее метастазы невозможно удалить или удаление может привести к тяжелым последствиям для пациента (например, метастаз может быть расположен в головном мозге так, что при его удалении высока вероятность повредить жизненно важные области головного мозга).
|
| Зачем Николаю после успешного удаления всех опухолевых очагов дополнительно назначили адъювантную таргетную терапию? |
Даже после успешного удаления меланомы существует риск рецидива заболевания. Чтобы снизить риск рецидива, пациентам после удаления опухоли назначают адъювантную терапию. |
Юлия Васильевна, 73 года. Три месяца назад обратилась к врачу с жалобами на беспокоящие головные боли, плохое самочувствие. В результате проведенных обследований (осмотр врача, дерматоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, биопсия сторожевых лимфоузлов) был обнаружен первичный очаг меланомы и установлен диагноз меланомы кожи стадии T3bN0M1d.
Что Юлия Васильевна может узнать о своем заболевании из этой стадии?
- Т2b – толщина опухоли до 4 мм, есть изъязвление
- N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет
- M1d – определены отдаленные метастазы в головной мозг
Стадия T3bN0M1d соответствует стадии заболевания IV.
IV стадия меланомы, как правило, нерезектабельна, и в случае Юлии Васильевны именно так и было. Кроме того, наличие отдаленных метастазов в головной мозг связано с плохим прогнозом заболевания3. Юлии Васильевне был проведен тест на наличие BRAF мутации, меланома оказалась BRAF-отрицательной. В этом случае врач не мог использовать таргетную терапию (назначается только при BRAF-положительной меланоме) и Юлии Васильевне была назначена иммуноонкологическая терапия) и дополнительная терапия (глюкокортикостероидами) для снижения выраженности симптомов метастатического поражения головного мозга (головные боли, головокружения, тошнота).
Есть вопросы по случаю Юлии Васильевны? Давайте разбираться.
| Вопрос |
Ответ
|
|
Почему врач назначил Юлии Васильевне такое лечение? |
Возможные варианты лечения зависят от стадии меланомы.
|
| Что означает, что меланома Юлии Васильевны была нерезектабельна? |
Это означает, что опухоль так распространилась по организму, что ее саму и/или ее метастазы невозможно было удалить или их удаление могло бы привести к тяжелым последствиям для пациентки (например, метастаз может быть расположен в головном мозге так, что при его удалении высока вероятность повредить жизненно важные области головного мозга).
|
| Как долго предстоит лечиться Юлии Васильевне? |
При IV стадии (метастатическая меланома) системная терапия (в данном случае — иммуноонкологическая) назначается пожизненно. Ее отменят только в случае прогрессирования заболевания или при развитии тяжелой токсичности.
|
Каждой меланоме кожи после проведения необходимых обследований присваивают код TNM, в котором отражены основные характеристики опухоли: толщина, изъязвление, распространение опухоли по организму.
Врач присваивает меланоме кожи определенную стадию (I-IV), исходя из показателей кода TNM.
Правильно установленная стадия меланомы кожи позволяет назначить наиболее эффективное лечение.
Описанные клинические случаи являются гипотетическими и могут частично быть основаны на реальных клинических случаях. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Описанные клинические случаи подготовлены компанией «Новартис».
